貓糖尿病的胰島素抗阻 (Managing feline diabetes : insulin resistance)

病例討論: 貓糖尿病的胰島素抗阻 (Managing feline diabetes : insulin resistance)

這也是一隻被誤治的case,這隻貓來就診時,已經罹患糖尿病超過半年,是一隻大貓,原有十公斤的身材,初診時剩下六公斤,食慾尚可但開始逐漸變差,主人早晚各施打8U 的glargine,等於一天打16U的胰島素,但血糖完全失控,最糟糕的是,貓咪有嚴重的走路不穩,因為長期的血糖過高導致嚴重的神經病變。

這種糖尿病引發的走路神經症狀我們叫做『plantigrade posture』:

治療一段時間後改善許多,已經不會拖著後腳踝行走:

                                      

這個病例是有史以來我們動員最多醫療資源去處理的糖尿病病例,主要原因如下:

1. 貓咪在七八月前就被診斷出有糖尿病,但沒有其他明顯的症狀,也沒有吐。當時血糖波動並不劇烈,只有250上下,主人被要求只能給貓吃『糖尿病處方飼料』。早晚開始各打2U的glargine。

2. 每次回診,都發現血糖越來越高,主治醫師只好加重glargine的用量,並且沒有要求主人居家監控血糖,這是一件非常危險的事

3. 過了半年,glargine的劑量已經從原先早晚各2U變成早晚各8U,但血糖早晚還是衝破500,貓開始明顯的消瘦,走路怪異,無力,精神食慾開始變得很不好,主人決定轉診過來。

4. 我們連續治療五個月以上,貓咪前後住院超過兩個月。過去糖尿病貓我們住院的翻床率超高,常常一~兩週就搞定了,一個月後貓就痊癒開香檳。但沒想到這個病例我們第一關就卡死,變成急診模式,必須讓貓同步打胰島素點滴,因為『胰島素抗阻』導致這隻貓完全無法使用glargine就算了,還對其他中長效型胰島素反應不一致,效果很不穩定,容易導致低血糖,這是典型胰島素抗阻會遇到的現像,就是對胰島素完全不反應或是極端反應,也是我最痛恨的糖尿病併發症,因為這是誤治帶來的後果

5. 治療兩個多月後,貓幾乎恢復大半,食慾跟精神都恢復到不可思議的地步,貓的精神變好後,就很願意吃生食,進一步讓我們可以控制住血糖。沒想到一回家,交代的醫囑照顧沒有做好,再度回來住院,這次回來狀況很差,食慾廢絕,貓命幾乎不保,畢竟已經沒有什麼好的胰島素可用,我們連食道餵管都裝上了,貓離不開ICU,當時的情況已經慘烈到我們已經跟主人討論貓咪火化的細節,後事都交代清楚了。

6. 從接手這個病例開始,經歷無數挫折,漫長四個月後,我們終於逆轉這隻貓的胰島素抗阻,目前已經進展到2~3U glargine就可以有效降低血糖,但有效時間非常不穩定,可以從六個小時到十二個小時。但已經是非常令人欣慰的成績。

7. 如果這個病例從頭來一遍,我們會做得更好,避開更多的坑,因為教科書從來不會告訴你,貓的胰島素抗阻大部分是因為誤治導致,沒有教你怎麼處理別人留下的爛攤子。 貓最後終於能控制血糖時只剩4kg,這個代價很高昂!也因為這個病例,我們開始學習如何逆轉胰島素抗阻問題。

另一個糖尿病貓的故事

名詞解釋:
『貓怎麼得到胰島素抗阻』:如果你有糖尿病,必須打胰島素控制血糖,但你每次打胰島素前,就吃根棒棒糖,結果導致你打的胰島素根本不夠去降血糖,所以你只好打更多的胰島素,因為你的血糖值越來越高,但每次打之前,繼續吃更多的棒棒糖,這樣下來會發生什麼事?

1. 血糖持續飆高
2. 胰島素越打越多
3. 胰島素抗阻逐漸產生: 胰島素抗阻大多是被引發的,尤其貓的糖尿病一開始只是併發症而已,如果胰島素以高濃度,連續性的不斷在體內累積,最後細胞會拒絕任何胰島素(就是glargine沒有效),葡萄糖進不入細胞,導致血糖降不下來。惡病質也會造成抗阻,血糖可降下來,但細胞不使用葡萄糖,抗阻可以視為獨特的生理現象,學理上我們可以逆轉,但治療的代價都很大。

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